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Pflegebedürfigkeit - Begutachtung

Begriff der Pflegebedürftigkeit (§ 14 SGB XI)

Im Pflegeversicherungsgesetz SGB XI wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit definiert.

Pflegebedürftig sind Menschen, die durch gesundheitliche Beeinträchtigungen in Ihrer Selbständigkeit und Fähigkeit eingeschränkt sind und deshalb die Hilfe anderer benötigen.

Dazu gehören alle Menschen, die durch eine körperliche (Behinderung), kognitive (Denk- und Merkfähigkeit), psychische oder gesundheitliche (Krankheit) Beeinträchtigung Belastungen oder Anforderungen des Alltags nicht mehr selbständig kompensieren oder bewältigen können.

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich aber für mindestens 6 Monate bestehen.

Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad

Einen Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad bzw. auf Leistungen aus der Pflegeversicherung erhält man von der zuständigen Pflegekasse/Krankenkasse.

Das ausgefüllte Antragsformular schickt man an die zuständige Pflegekasse zurück.

Die Pflegekasse informiert bzw. beauftragt nun den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit vorliegen und falls ja in welchem der fünf sogenannten Pflegegrade sie eingestuft werden.

Der MDK Baden-Württemberg ist der unabhängige, sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

Die Gutachter/in kommt zur Begutachtung zum Betroffenen nach Hause oder in die Pflegeeinrichtung.

Zur Planung des Hausbesuches teilt der MDK dem Antragsteller schriftlich einen Begutachtungstermin mit.

Begutachtungsverfahren (§ 15 SGB XI)

Die Selbständigkeit ist nun das Maß für die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit.

Mit der Begutachtung wird der Grad der Selbständigkeit in sechsverschiedenenLebensbereichen gemessen (bewertet mit Punktesystem bis 100 Punkte) und - mit unterschiedlicher Gewichtung - zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt.
Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad (§ 15 Abs.3 SGB XI).

Dabei ist Selbständigkeit definiert als die Fähigkeit einer Person, eine Handlung oder Aktivität alleine oder unter Nutzung von Hilfsmitteln durchführen zu können.

Die sechs Lebensbereiche, die beurteilt bzw. bewertet werden, sind:

  1. Mobilität: z. B. Positionswechsel im Bett, Umsetzen, Bewegen im Wohnbereich, Treppensteigen
  2.  Psychische Problemlagen/Verhaltensweisen: z. B. Aggression, Wahnvorstellungen, Ängste, Depressionen
  3. Kognitive /kommunikative Fähigkeiten: z. B. örtliche und zeitliche Orientierung, Verstehen von Sachverhalten oder Aufforderungen, Erkennen von Personen
  4. Selbstversorgung: Körperpflege, Ernährung
  5. Umgang mit therapeutischen Maßnahmen: selbständiger Umgang mit z. B. Medikamenten, Injektionen, Einreibungen, Arztbesuche
  6. Alltagsgestaltung/soziale Kontakte: z. B. Gestaltung des Tagesablaufs, sich beschäftigen, Kontaktpflege zu Personen innerhalb und außerhalb des Umfeldes

Nur einer der beiden Lebensbereiche/Module 2 oder 3 fließt in die Bewertung der Gesamtpunktzahl mit ein, nämlich der Lebensbereich, der die höhere Punktzahl erreicht.

Besonderheit Begutachtung Kinder

Feststellung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre

Die Einschätzung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern folgt grundsätzlich den Prinzipien der Erwachsenenbegutachtung.

Die Begutachtung der Selbständigkeit und der Fähigkeiten richtet sich nach der Selbständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechender Kinder.

  • Lebensbereiche Mobilität, kognitive/kommunikative Fähigkeiten, Selbstversorgung und Alltagsgestaltung werden mit der Selbständigkeit und Fähigkeit altersentsprechend entwickelter Kindern verglichen.
  • Lebensbereiche psychische Problemlagen und Umgang mit therapeutischen Maßnahmen werden altersunabhängig bewertet.
  • Ebenso ist das Kriterium des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine“ altersunabhängig immer zu bewerten.
  • Altersgrenze für die Begutachtung von Kindern
    • Ab einem Alter von 11 Jahren kann ein Kind in allen Modulen des Begutachtungsinstrumentes selbständig sein.
    • Tabelle „altersentsprechender Selbständigkeitsgrad“ endet mit vollendetem 11. Lebensjahr.

Sonderregelung bei pflegebedürftigen Kindern im Alter bis zu 18 Monaten

Bei der aufgrund des Alters noch natürlichen Unselbständigkeit werden nur Altersunabhängige Lebensbereiche zur Beurteilung herangezogen.

  • Die Lebensbereiche Mobilität, kognitive/kommunikative Fähigkeiten und Alltagsgestaltung entfallen.
  • Verhalten und psychische Problemlagen und Umgang mit therapeutischen Maßnahmen werden beurteilt.
  • Anstelle des Lebensbereichs Selbstversorgung ist lediglich die Fragestellung „Bestehen gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf im Bereich der Ernährung auslösen?“ zu beantworten.

Wird dies bejaht, gibt es pauschal 20 Punkte.

  • Ebenso ist das Kriterium des Vorliegens der besonderen Bedarfskonstellation „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine“ altersunabhängig immer zu bewerten.
  • Diese Kinder werden bei gleicher Einschränkung einen Pflegegrad höher eingestuft als ältere Kinder und Erwachsene (Pflegegrad 2-5) / (§ 15 Absatz 7 SGB XI).

So sollen häufige Begutachtungen vermieden werden.

  • Erneute Begutachtung erfolgt nach dem 18.Lebensmonat.

Gutachten

Die Gutachter fassen die Ergebnisse und Empfehlungen in einem Gutachten zusammen und senden dieses an die zuständige Pflegekasse.

Das Pflegegutachten mit den MDK-Empfehlungen sendet die Pflegekasse dem Betroffenen mit dem Bescheid über den Pflegegrad zu.

Wenn man Einwände gegen die Entscheidung der Pflegekasse hat, kann man innerhalb einer Frist von einem Monat nach Erhalt des Bescheids Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.